共识制定目的

• 建立精准评估技术体系、优化救治策略及疗效评估方案
• 实现精准评估、规范救治、预后判断、康复管理和长期医学随访
• 提高局部放射损伤治愈率，降低致残率，为诊疗提供理论指导和技术支撑

铱-192源相关基础信息

• 源性质：物理半衰期73.827d，释放γ射线，应用于工业γ照相探伤、医疗、化工、辐射育种等领域
• 致伤途径：主要为γ射线外照射导致局部损伤，极少数情况源包壳破裂可通过食入、吸入、皮肤污染引起内照射
• 常见事故类型：辐射源丢失、被捡拾或从设备中取出；放射工作人员违章操作或设备故障下使用设备
• 损伤特点：受伤部位90%以上为手部、臀部、腹部，局部放射损伤较全身放射损伤更常见，病情变化大、治疗周期长、费用高

局部放射损伤临床特征

• 基础特性：属于确定性效应（组织反应），严重程度呈剂量依赖模式，与受照组织器官放射敏感性相关，病程为动态发展过程
• 损伤范围：γ射线可贯穿皮肤及皮下深层组织，造成皮肤、肌肉、神经、血管、软骨、骨骼受损；心脏、肺脏、胃肠道、性腺、甲状腺、眼部等受照也可出现对应损伤
• 临床特点：损伤分布不均，表现复杂、非典型性，与受照剂量、照射部位相关，可合并外照射急性放射病，严重时可致死
• 局部与全身的关系：二者密不可分、互相影响，不同阶段均可成为决定病情转归的主要矛盾，救治需兼顾全身和局部

局部放射损伤精准评估

评估原则

• 快速评价原则：第一时间收集资料开展评估，边评估边处理，平衡早期处理与评估的关系，避免处理导致评估信息丧失
• 精准评价原则：精准评估损伤范围、程度、累及组织器官，预判损伤进展；综合多种技术估算局部+全身剂量，围绕高剂量点绘制等剂量曲线，可配合分子成像、组织间液分析提升准确性
• 多学科评价原则：结合损伤涉及的组织器官开展多学科综合评估
• 无创或微创原则：优先无创检测，有创操作尽量采用微创方式，减少创口损伤和患者痛苦
• 直观评价原则：指标尽量直观量化、可视化，可采用红外热成像、甲皱微循环检查、MRI、CT、PET等技术直观反映损伤情况
• 相互佐证及动态评价原则：临床判断、剂量估算、多学科评估独立动态开展，相互关联、互相佐证

全身系统检查和临床评估

• 病史采集：详细记录现病史（重点记录临床症状及出现时间，全程动态随访）、职业史（放射工作相关情况）、受照史（源活度、接触时间、接触部位、距离、周边场所特征）
• 体格检查：开展全系统体检，重点观察受照部位及相邻组织，尤其淋巴系统、皮肤、性腺、眼晶体等放射敏感组织变化
• 辅助检查
  • 实验室检查：血细胞分析、三大常规、骨髓象、免疫功能、甲状腺功能、性激素水平、肝肾功能、男性精液常规、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、微核等
  • 骨质疏松相关检查：按需检查25（OH）2D3、1,25双羟维生素D3、甲状旁腺激素，以及骨密度、骨形成指标（血清碱性磷酸酶、骨钙素等）、骨吸收指标（空腹2小时尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶等）
  • 其他检查：按需选择裂隙灯检查晶状体、眼底照相、脑干诱发电位、胃肠镜、组织穿刺活检等

剂量估算

• 生物剂量估算
  • 外周血淋巴细胞染色体畸变分析（以“双+环”为代表）：是公认可靠灵敏的生物剂量计，全身剂量0.1-0.5Gy范围内准确度较高，最佳采样时间为受照后1周内
  • 微核分析：技术门槛低，但受年龄、性别、化学物质影响大，误差较高
  • 染色体易位、早熟凝集染色体检测：易位为稳定性畸变，可在体内留存数十年，荧光原位杂交技术可提高易位检出率，适用于回顾性剂量重建、临床随访剂量评估
  • 注意事项：生物剂量估算为全身相对均匀照射的等效剂量，仅作参考，局部剂量需依靠物理方法估算
• 物理剂量估算：铱-192局部外照射时常规估算方法作用受限，蒙特卡罗方法是目前公认最准确的计算方法之一，可采用MCNP、Geant4等软件结合受照特征建模，估算局部/全身、局部组织及相关器官剂量
• 电子顺磁共振估算：可通过测量牙齿、骨、指甲、头发、衣服、纽扣、手表等材料中辐射诱导的稳定顺磁分子估算局部受照剂量，优势为估算时间短、剂量范围宽

影像学评估

• 常规影像学及血管造影检查
  • DR、CT、MRI、PET-CT/MRI为常规检查，用于评估皮下脂肪、肌肉、相邻结构水肿肿胀程度范围，判断大血管、骨质、深部脏器损伤情况
  • X射线/DR评估放射性骨损伤，显示病理性骨折；DXA检测骨密度判断骨质疏松程度；多排螺旋CT显示病理性骨折程度范围，CT能谱成像可早期监测放射性骨损伤
  • MRI评估放射性骨质疏松、骨髓炎、病理性骨折及骨坏死；多模态MRI功能成像用于放射性脑、脊髓、肝损伤评估
  • CT是放射性肺损伤常用辅助诊断工具
  • 放射性眼损伤可行视力、裂隙灯、视野分析、眼底OCT、眼底照相、眼底血管造影等检查，评估晶状体、视网膜、视神经等损伤
  • CT、MRI、DSA可评估心脏、大血管损伤后的血管狭窄/扩张程度；PET/CT与SPECT可用于放射性心脏损伤诊断及风险预测
• 超声检查
  • 急性期皮肤肌肉损伤表现为皮下组织水肿增厚、回声不均、可见液性回声，肌肉增厚、纤维结构模糊、筋膜水肿；组织溃破坏死时不适合超声检查
  • 男性生殖系统放射损伤：早期无异常，急性期阴囊水肿、睾丸附睾精索增大、血流丰富，脓肿形成可见液性暗区；慢性期睾丸缩小、回声不均、血流稀疏
  • 放射性甲状腺炎表现为甲状腺体积可增大、回声不均、血流丰富，可伴结节；良性结节多为混合/等/高回声实性结节，恶性多为孤立低回声实性结节，可通过细针抽吸细胞学检查鉴别
• 皮肤反射式共聚焦成像（RCM）及光学相干断层（OCT）检查
  • RCM可无创、实时在细胞水平成像皮肤结构，与健侧皮肤比对可判断皮肤损伤程度、进展部位、恢复情况，无需有创取材，适合多病灶观察
  • OCT分辨率高、成像深度优于高分辨显微技术，可获取皮肤二维/三维结构图像，检测表皮、真皮、附属器及血管情况
  • 二者共同优势为无创、分辨率高、出结果快、数据易存储、可三维重建；缺点为成像深度浅，仅能检查皮肤浅表层，图像需对照图谱判断损伤程度

病理学评估

• 是判断局部放射损伤程度、选择手术时机、指导后续治疗及疗效评价的重要依据
• 评估方法包括大体外观观察记录、组织病理常规形态学检测、免疫组织化学检测、分子病理学检测
• 评估原则
  • 尽早介入：入院后早期记录受照部位大体外观，可对受照部位以外相关组织同时取材评估，如消化道黏膜多点取材、睾丸微创活检
  • 适时微创取材：伤情相对稳定、有创治疗前后取材，采用微钻取材器多点垂直取材，避免多次、大面积取材
  • 动态多维评估：HE染色评估组织坏死、炎症反应、新生血管、纤维组织等情况；免疫组化从蛋白层面验证相关指标；分子病理学从基因层面评估，为预后判断提供依据

组学评估

• 基因组学通过RNA/DNA水平检测判断基因层面受累情况；蛋白组学、代谢组学评估价值尚无定论

其他评估

• 红外线热成像检查：红斑水肿期损伤部位温度升高，水疱坏死区温度降低；温度升高越早损伤越重，温度改变范围与损伤范围一致，可用于评估皮瓣移植后生长情况
• 甲皱微循环检查：检测管袢形态、流态、袢周状态，通过加权积分值反映辐射损伤效应，敏感性较高
• 组织间液萃取和分析：分析水疱液或微针萃取的组织间液成分，结合分子影像技术可早期精准评估病灶范围、损伤程度、受照剂量，实时监测创面修复及治疗效果

局部放射损伤治疗

治疗原则

• 多学科协同、综合救治，全身治疗与局部治疗并重，躯体治疗与心理治疗同步，局部组织修复与微环境修复并举，早期营养干预，加强心理疏导及护理，综合应用干细胞等新技术，重视康复期管理，及时处理远后效应

全身治疗

• 一般措施：密切观察全身及局部病情，安静休息，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，对症处理；合并急性放射病时采取保护性隔离，环境及物品定期消毒
• 改善微循环：早期静脉滴注前列地尔、低分子右旋糖苷、复方丹参注射液、维生素C等，改善小血管及微循环障碍
• 增强免疫功能：给予胸腺肽、香菇多糖等免疫调节剂，输注免疫球蛋白，改善辐射导致的免疫功能损伤
• 营养支持：定期监测体重、BMI、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、肝功能等指标，必要时测定静息能量消耗；营养治疗遵循肠内营养优先、不足时肠外营养补充、逐步过渡至全肠内营养的原则，改善高代谢及负氮平衡，促进创面修复
• 抗感染：根据伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果选用抗生素，联合静脉给药，足剂量、长疗程，同时重视局部创面处理
• 镇痛镇静：根据疼痛数字评分法评估疼痛程度，轻度疼痛用非甾体类药物，中重度慢性疼痛用阿片类药物，神经性疼痛用加巴喷丁等抗惊厥类药物；也可采用低频脉冲经皮神经电刺激物理镇痛
• 防治骨质疏松：全程定期评估骨密度，常规补充钙剂、维生素D，应用双膦酸盐类药物；不耐受双膦酸盐、肾功能不全、用药期间出现新脆性骨折者，可选用特立帕肽、地舒单抗，绝经后患者可选用雷洛昔芬；个体化治疗至少维持1年，辅助康复治疗，减少活动，降低骨折风险
• 中医中药：治则以清热解毒、益气活血、养阴生津、健脾补肾为主；芦荟凝胶、连柏液可缓解急性放射性皮肤损伤，益气活血方可防治放射性肺损伤，部分中药可增强造血及免疫功能
• 合并症处理：早期淋巴细胞、白细胞下降时及早应用粒细胞集落刺激因子，预防性使用广谱抗生素、输注免疫球蛋白；有出血倾向时给予维生素C、卡络磺钠等止血药物，必要时输注血小板、悬浮红细胞等血制品

局部治疗

急性放射性皮肤损伤处理

• 损伤表现为红斑、脱毛、水疱、溃疡坏死，处理需兼顾局部组织与微环境双重修复
• 定期清创：放射性溃疡清创循序渐进、分次进行，可选择外科清创（手术去除失活组织）、化学性清创（含碘产品、双氧水溶解坏死组织，注意避免刺激正常组织）、酶清创（水解蛋白酶溶解坏死组织），清除坏死组织以促进肉芽生长
• TIME换药：包括伤口组织评估及坏死组织处理、感染/炎症控制、维持伤口湿润平衡、促进伤口边缘上皮化；患者需穿宽松棉质衣物，避免伤口摩擦、刺激，防晒
• 保湿：选用水凝胶、水胶体、海藻酸盐、泡沫敷料、含银离子纤维敷料等新型敷料，维持创面微湿润环境，融痂、促进肉芽组织生长，减轻换药疼痛
• 待创面深度、边界固定进入慢性修复期后，再开展下一阶段治疗

慢性放射性皮肤损伤处理

• 疾病概述
  • 定义：局部皮肤暴露于电离辐射后数月至数年出现的皮肤溃疡、坏死、纤维化
  • 临床特点：病程长、创面自愈能力差、迁延不愈、有癌变倾向
• 外用药促进创面修复
  • 可使用细胞因子类药物：重组人表皮生长因子（易孚、法兰度、康合素等）、碱性成纤维细胞生长因子（贝复新、盖扶等）
  • 可使用胶原蛋白敷料（芙清、创福康等），兼具促愈合、消炎杀菌作用
• 改善组织微环境
  • 维持创面适宜温湿度、偏酸微环境
  • 采用真空负压封闭引流/真空负压辅助关闭技术，负压常规设为-125mmHg，根据渗出调整参数
  • 干细胞及血管基质组分治疗：自体脂肪干细胞、血管基质组分可促血管生成、抑炎症、促组织修复，临床应用效果良好
  • 红外线治疗：360W、50Hz红外线灯照射，2次/日，20~30min/次，可改善代谢、加速愈合
  • 高压氧治疗：2.03.0ATA，每次4590min，每周5次，2~3周为一疗程，不耐受者采用间歇吸氧方案
• 慢性期伤口综合处理
  • 抗纤维化治疗：可使用甾体类药物、秋水仙碱、干扰素、超氧化物歧化酶、氧自由基清除剂（美复康、抗辐喷等）
  • 创面稳定后使用负压引流技术，促进肉芽组织生长，为移植做准备

放射性皮肤癌处理

• 癌前特征：慢性皮肤损伤基础上出现溃疡、表皮过度角化/萎缩、疣状角质物增生
• 诊疗要点：迁延不愈的溃疡及时行组织活检，确诊后以手术切除为主，术后系统随访

手术治疗

• 手术指征：保守治疗2个月未愈、创面恶化为溃疡、出现癌变灶
• 手术时机：创面范围、深度固定且无自愈倾向，结合全身情况确定手术时间
• 手术方式
  • 游离皮片移植：适用于损伤局限于皮肤、创面浅、扩创后血运好的患者，分为刃厚、中厚、全厚皮片
  • 皮瓣、肌皮瓣移植：适用于创面大而深、血供差、合并深部组织外露的患者，根据情况选择任意/轴型、局部/邻位/远位皮瓣，深筋膜受累首选邻位带蒂轴型皮瓣、肌皮瓣
• 注意事项
  • 术前尽可能改善组织微环境，保障移植成功率
  • 术后针对瘢痕增生/挛缩行瘢痕松解治疗，恢复肢体功能
  • 肢体深筋膜广泛受累者动态评估远端血供，出现知名动脉闭塞、复合组织坏死时，边界清楚后慎重考虑截肢及残端修整

其他局部放射损伤治疗

放射性白内障、口腔炎、食管疾病、甲状腺疾病、肺炎、直肠炎、性腺损伤、膀胱疾病、骨损伤等，参照相关放射性疾病诊断标准/规范诊疗

心理评估及干预

• 心理评估：事件发生后立即开展，结合个体情况选择量表测评、测验、访谈、行为观察等方法，常用量表包括抑郁自评量表、焦虑自评量表、症状自评量表等
• 心理干预：由精神科、心理科等专业人员实施，遵循快速及时、主动支持等原则，通过心理辅导、应激晤谈等方式提供援助，帮助患者恢复心理平衡

全程护理

护理评估

• 局部评估：记录损伤病因、位置、程度、面积、渗液、疼痛、敷料使用情况等
• 全身评估：排查全身中毒症状、营养状态、基础疾病，监测实验室指标、电解质水平

护理干预

• 环境护理：保持病区安静舒适，病房消毒2次/日，维持无烟环境，避免血管痉挛影响皮瓣成活
• 基础护理：每日行3~4次口腔护理，温水擦身保持皮肤清洁，放射损伤皮肤避免刺激、保持干燥透气，做好五官、肛周清洁护理
• 药物护理：规范使用罂粟碱、前列地尔等扩血管抗痉挛药物，关注给药剂量、方式及用药后反应
• 症状护理
  • 发热护理：中性粒细胞＜0.5×10⁹时密切监测体温，高热时予降温、补液、抗感染治疗，监测生命体征及实验室指标
  • 消化道症状护理：患者卧床休息，必要时予镇静剂，准确记录24h出入量，维持水电解质平衡
  • 疼痛护理：个性化镇痛，采用数字评分法评估疼痛等级，结合放松技巧、多模式镇痛、超前镇痛，指导手术患者正确使用自控镇痛泵
• 围手术期护理
  • 术前：控制基础疾病，完善术前检查，指导床上排泄训练，预防性应用抗生素控制创面感染
  • 术中：维持手术室温湿度及新风量，安置合适体位，密切监测生命体征，配合缩短手术时间
  • 术后：监测生命体征，维持适宜体位避免皮瓣受压，保持引流管通畅，观察引流液性状、量，异常情况及时上报
• 伤面护理：术前全面评估创面情况，术后1周内每30~60min监测一次游离皮瓣血运，预防血管危象、血肿、感染等并发症
• 饮食护理：予高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪易消化食物，戒酒、忌食辛辣刺激食物，恶心呕吐明显时予静脉营养支持
• 术后功能锻炼：以不牵拉皮瓣、不影响血供为原则，循序渐进开展，锻炼时间、幅度逐步增加

并发症护理

• 感染预防：落实全环境保护，监测体温、伤面感染情况及全身感染灶，遵医嘱局部及全身预防性使用抗生素
• 其他风险防控：围手术期指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、踝泵运动，预防肺部感染、下肢深静脉血栓；配备气垫床预防压力性损伤，做好防跌伤措施，预防肢体肌肉废用性萎缩

心理护理与健康教育

• 心理护理：根据患者年龄、性格、认知水平、生活环境开展个性化心理干预，加强沟通缓解患者悲观、焦虑情绪，关注睡眠情况并落实睡眠护理，增强患者治疗信心
• 健康教育：为受照人员普及电离辐射及防护知识，制定个性化健康教育计划、运动及饮食处方，定期评价健康教育效果

医学随访

• 随访原则：需对患者开展长期随访，根据患者辐射暴露特征、组织器官受照程度及剂量估算结果制定随访计划，必要时开展多单位、多学科协作
• 随访对象：包括受照者及其下一代
• 随访内容：在全面检查基础上重点监测局部受照组织器官及放射敏感组织器官，重点关注病理性骨折、辐射致癌效应、遗传效应，兼顾全身与局部损伤情况，持续开展心理调适指导
• 随访周期：常规每年1次，出现紧急情况随时随访
• 随访干预：根据随访结果指导患者规避放射性疾病并发症，及时识别处理损伤复发、并发症及恶变倾向，指导患者采取健康生活方式，提高患者随访依从性

康复期管理

• 躯体健康管理：定期复查局部受照部位并开展全面医学随访评估，根据评估结果指导患者进行局部功能锻炼，给予全身对症支持康复治疗
• 心理健康管理：定期开展心理健康评估，根据评估结果给予专业心理咨询支持及相关医学治疗干预

诊疗技术流程

评估阶段

• 评估原则：精准评估、快速评价、精准评价
• 评估内容：开展病史采集、体格检查、辅助检查，综合生物剂量估算、物理剂量估算、影像学评估、病理学评估、组学评估等多维度结果，进行多学科评价

诊断阶段

明确全身性疾病及局部放射损伤分型，包括不同分度的急性/慢性放射性皮肤损伤、放射性皮肤癌、放射性白内障、放射性肺炎、放射性甲状腺疾病、放射性性腺损伤、放射性骨损伤等，以及不同程度的骨髓型急性放射病、过量照射

治疗阶段

• 治疗原则：多学科协同综合救治，全身与局部治疗并重，躯体与心理治疗同步，组织修复与微环境修复并举
• 一般治疗：落实早期营养干预、心理干预护理、简易保护性隔离，给予三高饮食，开展创面清创换药、保湿保护、改善微环境等处理
• 针对性治疗：根据损伤类型选择对应治疗方案，轻中度骨髓型急性放射病以常规抗出血、增强免疫、细胞因子应用、对症治疗等为主；重度局部放射损伤可综合应用干细胞治疗、高压氧治疗、红外线治疗等新技术，必要时采取以手术为主的综合治疗
• 后续管理：开展长期医学随访及康复期管理

共识价值与诊疗发展

• 共识价值：规范铱-192源外照射所致局部放射损伤的临床诊疗，也可为其他贯穿辐射所致局部放射损伤的诊治提供参考
• 评价技术进展：已建立多维度综合评价体系，实现评价指标可视化，探索出组织间液分析等新型评价指标，同时开展基因组学、蛋白组学、代谢组学等组学分析，从分子层面揭示损伤发生发展规律
• 治疗技术发展
  • 第一阶段：以对症保守治疗为主，仅对轻度放射损伤效果较好
  • 第二阶段：采用多样化手术治疗，通过局部扩大切除+植皮/皮瓣移植、显微外科等技术修复创面，重度损伤修复效果提升，但创伤大、成功率无保障
  • 第三阶段：同时关注损伤组织修复与组织微环境修复，采取多类辅助措施，但仍存在创伤大、治疗周期长、效果不稳定的问题
• 未来发展方向：深入研究局部放射损伤持续进展机制，探索早期干预方案；突破组织微环境修复技术，开发新型微创递送材料、生物敷料及基因治疗手段；开展分子水平差异研究，为个体化治疗提供理论支撑；推进治疗微创化，提高治愈率、缩短治疗周期、降低致残率；开展康复期病情前瞻性预判，落实预防性干预，减少并发症、提升患者生存质量